ИСТОРИЯ ГРУППЫ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Статья опубликована в журнале : "Вопросы нейрохирургии", №1, 2000

Изучение психических нарушений у нейрохирургических больных академик Н.Н.Бурденко считал обязательной частью комплексных исследований. Подчеркивал особое значение психопатологической картины для ранней диагностики опухолей мозга.

История психиатрической службы в нейрохирургии богата и достижениями и трагическими событиями. Причиной тому может быть то самое сложное во всей природе, что описывается как нормальная или нарушенная психическая деятельность человека, выражающая до конца еще непознанные высшие функции мозга как парного органа.

Шмарьян Александр Соломонович

(1901-1961)

Для организации психиатрических исследований в 1932 г. Н.Н.Бурденко пригласил профессора Александра Соломоновича Шмарьяна (1901-1961), руководившего нейропсихиатрической клиникой Государственного центрального научно-исследовательского института психиатрии им. В.В.Крамера Наркомздрава РСФСР, называвшегося затем Центральным институтом психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР, теперь - Московским научно-исследовательским институтом психиатрии МЗ РФ.

Поэтому 1932 год можно считать годом начала истории психиатрических исследований в институте нейрохирургии. Они успешно велись сотрудниками упомянутого института психиатрии в клиниках института нейрохирургии до конца 40-х годов.

В штате института не было собственных психиатров. Первым стал Николай Михайлович Вяземский (1901-1958), зачисленный в аспирантуру по специальности "психиатрия" в 1935 году и занявший в истории не только психиатрической службы, но и всего института весьма заметное место. Он сразу включился в исследования группы А.С.Шмарьяна, где уже были Л.П.Лобова, М.Т.Белоусова, Р.Г.Голодец, Ю.Б.Розинский, Б.В.Зейгарник. В 1938 году под руководством А.С.Шмарьяна написал и успешно защитил кандидатскую диссертацию на тему "Психиатрические изменения после операций на головном мозге" (12). Описал обонятельные и вкусовые галлюцинации при опухолях височной доли (13). В 1964 году посмертно вышла в свет монография Н.М. Вяземского "Значение местного поражения головного мозга в клинике и патогенезе психических расстройств" (14) с предисловиями директора института академика АМН СССР Б.Г.Егорова и редактора книги И.А.Маслова.

Под влиянием идей Н.Н. Бурденко при непосредственном руководстве А.С.Шмарьяна сложились два направления интенсивных научных исследований, прервавшихся, к сожалению, в начале 50-х годов.

1) Изучение психических нарушений больных с поражением разных отделов мозга до и после оперативного вмешательства. Данные этих исследований определили обособление нейропсихиатрии - медицинской нейронауки, развивавшейся на стыке психиатрии и нейрохирургии, неврологии, нейрофизиологии. Предмет исследования - психические нарушения у больных с различными нейрохирургическими заболеваниями. Методы исследования - те, что сложились в психиатрии, дополненные новыми способами, подсказанными данными постоянных сопоставлений клинических особенностей психических нарушений с характером и локализацией очага поражения мозга.

Вяземский Николай Михайлович

(1901-1958)

Были изучены и описаны эпилептический, галлюцинаторный, псевдопаралитический (3) синдромы и нарушения сознания при различной нейрохирургической патологии (33,34), психопатология поражения лобных (38), височных (46) отделов полушарий мозга. В работах Н.Н.Бурденко и А.С.Шмарьяна, являвших собой блестящий пример творческого содружества нейрохирурга и психиатра, разбирались, в частности, несходства изменений психической деятельности при стимуляции разных отделов мозга по ходу операций, осуществлявшихся тогда под местной анестезией (11).

Описаны активизация психики - маниакальное состояние при раздражении передних и ее угнетение - патологическая сонливость, сопор, кома - задних отделов гипоталямуса. Этот факт предположительно был рассмотрен как клиническое свидетельство противоположного - активирующего и тормозящего - влияния тех отделов на функциональное состояние коры мозга (11,47). Результаты этой работы были опубликованы до появления в специальной литературе сообщений H.W.Magoun-а об активирующей системе мозга (50).

Другой пример иллюстрировал возникновение явлений дереализации и деперсонализации с ощущением измененности внешнего мира и собственного "Я" при раздражении теменно-височных отделов полушарий; сторона стимуляции не подчеркивалась, но приведенные клинические наблюдения свидетельствовали о появлении этих нарушений восприятия при воздействии на указанные области правого полушария (46, 47). Описаны психические нарушения при опухолях гипофиза, строго систематизированы психопатологические синдромы больных с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), отличавшейся неизмеримо меньшим, чем сейчас, удельным весом, вернее - отсутствием пациентов, находящихся в длительной коме и посткоматозных бессознательных состояниях. А.С.Шмарьян различал тогда два основных вида расстройств сознания: его угнетения (оглушение, патологическая сонливость, сопор, кома) при "первично-стволовом" поражении мозга и качественных изменений (помрачение, спутанность) - при "первично-корковом" поражении полушарий мозга (47).

Цели, задачи и степень новизны результатов исследований на каждом этапе их осуществления определялись уровнем развития нейрохирургии. В 1949 году А.С.Шмарьян писал: "нейрохирургия способствовала устранению разрыва между неврологией и психиатрией и послужила могучим стимулом проникновения идей мозговой физиологии и патологии в психиатрию" (47). Признание огромной роли Н.Н. Бурденко в постановке психопатологических исследований выразилось в том, что одну из лучших своих работ - книгу "Мозговая патология и психиатрия" А.С.Шмарьян посвятил в 1949 г. памяти академика Н.Н.Бурденко. К сожалению, вышла лишь первая из трех запланированных автором частей этой книги. "Запретом" издания двух других частей оказались исследования в излагаемом ниже втором направлении.

В работах А.С.Шмарьяна (45-47) были отмечены различия психопатологии поражения симметричных отделов гемисфер мозга, предопределившие развиваемые в группе сейчас работающих психиатров представления о функциональной асимметрии полушарий как о фундаментальном свойстве мозга. Так, еще в 1940 году в статье “Основные проблемы взаимоотношений мозговой патологии и психиатрии” (45) Александр Соломонович отметил: "Если при правосторонних поражениях височно-теменной доли экспериментально вскрывается связь между агностическими расстройствами времени и корсаковским синдромом, то при левосторонних поражениях связь устанавливается через амнестико-афазические и конструктивно-апраксические механизмы".

2) Использование методов нейрохирургии для лечения страдающих психическими болезнями. Это направление исследований имело трагические последствия в истории не только психиатрической службы института нейрохирургии, но и всей психиатрии бывшего Союза ССР (24).

Еще в конце ХIХ века в Швейцарии Burhardt-ом душевно больным производилась лейкотомия - рассечение белого вещества мозга. Осуществлялась она и в России в 1907 году Л.М.Пуссепом в нейрохирургической клинике, открытой В.М.Бехтеревым задолго до появления таких клиник в Европе и Америке. Спустя год В.М.Бехтерев и Л.М.Пуссеп опубликовали результаты, заставившие признать операцию нецелесообразной. Критически рассмотрев взгляды зарубежных авторов, они писали: "предположения, будто психические заболевания обусловлены не разлитым поражением головного мозга, а являются чисто местными - очаговыми, в области так называемых психических центров, являются ненаучными". В 1936-37 годах поортугальский невролог-нейрохирург Эгас Мониц сообщил о 20 психически больных, которым он осуществил префронтальную лейкотомию - перерезку связей лобных отделов полушарий с подкорковыми образованиями (51, 52). В 1947 году префронтальная лейкотомия стала осуществляться в институте нейрохирургии больным шизофренией. Вместо использованного Моницем закрытого, сопряженного с осложнениями (в виде кровотечений), Борис Григорьевич Егоров предложил открытый метод этой операции (28). Она производилась еще в Горьком и Ленинграде.

Страшной оказалась официальная оценка использования этой операции в нашей стране. В июне 1950 года на объединенной научной сессии института психиатрии МЗ СССР, Украинского психоневрологического института выступил В.А.Гиляровский с резко отрицательной оценкой операции и пожеланием о" полном ее прекращении".

Год отделил последующие два события, отражающие не только разную оценку операции в мире и в нашей стране.

Первое - присуждение Э.А.Моницу Нобелевской премии за 1949 год. Приведем протокол комитета по Нобелевским премиям от 27. 10. 49. , чтобы были очевидны нюансы формулировки: "Присудить Нобелевскую премию по физиологии и медицине двум лауреатам в равных долях: одну - Вальтеру Рудольфу Гессу за открытие функциональной организации промежуточного мозга и его связи с деятельностью внутренних органов, другую - Антониду Эгашу Монишу за открытие терапевтического действия префронтальной лейкотомии при некоторых психических заболеваниях".

Но E.А.Moniz, по J.Older-у (53), был не первым; он лишь “воскресил” лейкотомию, осуществив ее в своей модификации и назвав префронтальной лейкотомией.

Трагической оказалась последующая судьба Нобелевского Лауреата E.А.Moniz-а: в него выстрелил один из оперированных им больных в состоянии "неистовства", поразил позвоночник, оставив его тяжелым инвалидом.

Второе - запрещение использования этой операции в нашей стране специальным приказом №1003 министра здравоохранения Е.Смирнова от 9.12.1950 года. Этот приказ был опубликован в первом (за 1951 год) номере журнала "Невропатология и психиатрия" (37) и гласил следующее:

"По инициативе проф.Гольденберга М.А. (г.Горький, Медицинский институт), проф.Шмарьяна А.С. (Центральный институт психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР) и проф.Голант Р.Я. (Ленинградский институт психиатрии) при лечении некоторых нервно-психических заболеваний без достаточных теоретических обоснований и клинического испытания стал применяться метод префронтальной лейкотомии.

Произведенная проверка лечебной эффективности этого метода, а также изучение отдаленных результатов его показали, что указанный метод не только не имеет каких-либо преимуществ перед другими способами лечения этих заболеваний, но приводит к необратимым органическим изменениям, при которых дальнейшее лечение заболевания становится невозможным.

Ученый медицинский совет Министерства здравоохранения СССР на заседании 30 ноября с. г. обсудил вопрос о применении префронтальной лейкотомии как лечебного метода и признал эту операцию теоретически не обоснованной; применение префронтальной лейкотомии при лечении нервно-психических заболеваний противоречит основным принципам физиологического учения И.П.Павлова.

Министр здравоохранения Союза ССР Е.Смирнов".

В этом же номере журнала были опубликованы статьи А.А.Хачатуряна (специальность - патологическая анатомия) "К критике теории лейкотомии" (44), С.Д.Каминского, Ю.Г.Шевченко "Порочная теория, порождающая порочную практику" (32), М.В.Соловьевой "Шизофрения и лейкотомия" (41), В.М.Банщикова и А.М.Рапопорта "Терапия в психиатрических больницах СССР в 1949 г." (2). В них содержалась резкая критика в адрес психиатров, проявивших интерес к префронтальной лейкотомии и использовавших ее в лечении больных. Наиболее часто упоминалось имя А.С.Шмарьяна. Высказывалась мысль о том, что эта операция означает замену "шизофренических изменений психики... более или менее выраженным лобным дефектом" (1), поражением "высших, собственно человеческих форм отношения к миру" (44). Но Б.В. Зейгарник и П.Я. Гальперин считали уязвимым суждение о "лобном дефекте" (30), по их мнению, лейкотомия устраняла дезорганизацию психической деятельности, снимала аффективную захваченность, способствуя появлению возможности обратиться к внешнему миру. Основного "зарубежного теоретика лейкотомии E.А.Moniz-а " обвиняли в "узком локализационизме", во взглядах, "противоположных взглядам И.П.Павлова" (44).

Нельзя, однако, не признать того, что в работах сотрудников институтов нейрохирургии и психиатрии Р.Г.Голодец (1948), С.И.Гольденберга (1948), Л.Р.Лурия и Ю.Б.Розинского (1948), Ю.Б.Розинского (1948) оставлено весьма дифференцированное описание состояния больных до, в момент и после операции (15, 16, 35, 39). Оно важно для понимания роли лобных долей, их связей с подкорковыми структурами в формировании психической деятельности, эмоционально-личностной сферы человека.

Во время перерезки волокон речь больных становилась замедленной, спонтанная речевая активность прекращалась. Надо было повторять вопросы, чтобы получить от больных ответы на них. У некоторых наступал сон, у других - возбуждение. В первые дни после операции больные оставались вялыми, оглушенными, аспонтанными, адинамичными. Аспонтанность особо была выражена после операции на левом полушарии. В последующем прежняя психотическая симптоматика "разрыхлялась", аффективность больных становилась более естественной, упорядочивалось поведение с большей обращенностью к реальности. Исчезали галлюцинации, бредовые и ипохондрические переживания, страхи, агрессивное поведение. Более стойкими оставались нарушения речи и мышления.

Динамически исследовались больные невропатологами (В.С.Сурат, 1948). В первые дни после операции отмечен менингеальный синдром (42). На фоне его регресса иногда выступали слабость нижней ветви лицевого нерва, повышение сухожильных рефлексов на стороне, противоположной стороне операции, некоторые изменения мышечного тонуса, "лобная акинетическая атаксия": больной неспособен открыть рот и высунуть язык одновременно; то, и другое движения совершались в незначительном объеме, с паузой между ними.

После приказа А.С.Шмарьян практически был отстранен от работы. В институте нейрохирургии перестала работать группа психиатров. Психиатрические исследования были прерваны.

Служба психиатров была возобновлена Н.М.Вяземским, вернувшимся в институт после войны. Он был зачислен старшим научным сотрудником по психиатрии. Работал уже не только психиатром, но и Ученым секретарем института, секретарем журнала "Вопросы нейрохирургии". Сделал многое для развития этого журнала. Первый его номер вышел в свет еще в 1937 году.

Лобова Лариса Павловна

(1901-1979)

После смерти Николая Михайловича Вяземского (1958) для возобновления психиатрических исследований директор института академик АМН СССР Б.Г.Егоров в 1960 году пригласил Ларису Павловну Лобову (1901-1979), формально остававшуюся сотрудницей института психиатрии МЗ РСФСР. Ею была создана группа психиатров: Т.А.Доброхотова, Г.А.Машанова (вскоре перешедшая на работу в качестве психиатра в институт неврологии АМН СССР), Л.М.Филиппова. Собственных психиатров в институте нейрохирургии не было. В промежутке времени между вынужденным прекращением исследований, руководимых А.С.Шмарьяном, и началом работы группы Л.П.Лобовой в институте работали В.Ф.Землич, С.П.Позднякова, И.А.Маслов, написавший в 1955 г. кандидатскую диссертацию "К вопросу о психических нарушениях при аденомах гипофиза" (36) под руководством академика АМН СССР А.В.Снежневского.

Оставалась сложившаяся в институте нейрохирургии система психиатрической службы. Больные с выраженными психическими нарушениями содержались в так называемых психиатрических палатах. Они были упразднены в 1964 году академиком АМН СССР Александром Ивановичем Арутюновым, назначенным новым директором института. По его просьбе был осуществлен анализ того, каков среди больных института удельный вес обнаруживающих психические нарушения или даже острые психотические состояния, и, следовательно, требующих усиленного наблюдения или строгого надзора (Т.А.Доброхотова). В соответствии с данными анализа институту был присвоен статус психиатрического учреждения.

В штат института постепенно зачислялись психиатры, в большинстве своем работающие в нем по настоящее время. В 1985 году приказом директора института-академика РАМН А.Н.Коновалова в штате была узаконена группа психиатрических исследований.

Цель, задачи научных исследований группы, как бы ни звучало это парадоксально, резко усложнились в связи с последними достижениями разных разделов нейрохирургического комплекса. Возможность сохранения больных с тяжестью поражения мозга, считавшейся несовместимой с продолжением жизни в 40-60-х годах (34) определила необходимость описания новых состояний: длительной комы (29), обратимых посткоматозных бессознательных состояний - вегетативного статуса, акинетического мутизма (26), последующих форм спутанности сознания, оказавшихся разными при преимущественном поражении правого и левого полушарий мозга (27). Подробно охарактеризованы промежуточные между нарушенным и ясным сознанием синдромы: корсаковский (43), односторонней пространственной агнозии (25). Еще более острой оказалась проблема психиатрической реабилитации этих больных. Ее разработка требовала адекватных исходных теоретических позиций. Их составили сформулированные в группе представления о функциональной асимметрии мозга, ее отражении на клинической картине эпилепсии (48, 49), психопатологии очаговых поражений мозга (40). Эти данные используются в формулировках задач психиатрической реабилитации. Восстановление психической деятельности возможно в той степени, в какой возобновились индивидуальные для каждого больного: а) характер и выраженность преморбидной функциональной асимметрии полушарий и их связи с разными отделами срединных структур (17, 19, 31); б) взаимозависимые соотношения между мозгом и психикой, предполагающие улучшение психического состояния больного при избирательной активизации областей мозга с помощью различных, в частности лекарственных воздействий и усиление функциональной активности разных отделов мозга при адекватном изменении содержания психической деятельности (21, 29, 43). Получены данные в пользу необходимости раздельного рассмотрения психического восстановления правшей и левшей (20, 23); установлено нередкое быстрое возобновление психических процессов левшей после длительной комы (27).

Различие психических нарушений при поражении симметричных отделов правого и левого полушарий мозга, повторяющееся у всех правшей и не соблюдающееся у левшей, заставило заняться прицельным изучением левшей в сравнении с правшами и попытаться создать отсутствующие в литературе главы, отражающие левшей с нейрохирургической патологией (8-10, 17). Итоги использованы для постановки вопросов об асимметрии самой психики, у каждого человека соответствующей асимметрии его мозга, о возможной опосредованности этих асимметрий пространственно-временными факторами (6-10, 17, 18, 22).

Результаты работ группы отражены, в частности, в 7 монографиях (8, 9, 10, 17, 19, 23, 25). Одна из них переведена на немецкий язык (9), главе клинического руководства по черепно-мозговой травме, статьях, опубликованных в журнале "Вопросы философии" (6, 7, 18, 20, 22). В этих статьях предпринята трудная для врачей попытка изложения того, какие клинические факты наводят на предположение о возможной роли пространственно-временных факторов в становлении функциональной асимметрии мозга и “психической асимметрии” (7). Термин этот введен в группе психиатров в ходе сравнительного анализа психопатологии больных, разных по возрасту, полу и правшеству-левшеству.

ГРУППА ПСИХИАТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

К ИСТОРИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В ИНСТИТУТЕ НЕЙРОХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Н.Н.БУРДЕНКО РАМН

Литература

| Сотрудники | История группы | Публикации | Психофармакотерапия | Психостимулотерапия | Психотерапевтическая гимнастика | Дискуссии | Новости | Ссылки |